Хирургия клапанов сердца

Сердце имеет 4 клапана. Патология их многообразна, но сводится к трем проблемам: стенозу, недостаточности или их комбинации. Причинами могут быть врожденные аномалии и приобретенные пороки (возрастные изменения, инфекционные поражения, ревматизм, механическое повреждение). Решение на каком этапе показано вмешательство на больном клапане принимает кардиолог.

У хирурга имеется выбор выполнить клапансберегающую операцию (пластика клапана), либо его протезирование. Протезирование выполняется механическими либо биологическими протезами.

Пластика клапана

Механический протез

Биологический клапан

Если вынесено решение о необходимости хирургического вмешательства и определена его дата, то необходимо выполнить несколько вещей, которые помогут Вам легче перенести операцию и быстрее пройти реабилитационный период. Вот несколько полезных советов за неделю до операции:

• Выполнить санацию ротовой полости (посетить стоматолога), так как это уменьшит риск инфекционных осложнений на новом клапане.
• Сообщить врачу о всех применяемых препаратах, некоторые из них необходимо отменить.
• Если Вы курите, бросьте. Это улучшит Ваше самочувствие до и после операции.

За день до операции:

1. Побриться, помыться специальным раствором, выполнить очистительную клизму. В день операции не применять дезодоранты.
2. Не пить и не есть с вечера накануне операции.

Как выполняется операция

Срединная стернотомия

Обычно выполняется срединная стернотомия. Подключается аппарат искусственного кровообращения. Выполняется доступ к больному клапану и его коррекция. Восстановление сердечной деятельности, грудина ушивается проволочными швами (остаются навсегда). После окончания операции пациент транспортируется в отделение реанимации.

Пластика клапана

Довольно часто исполнима при мало измененных створках. Хирург может выполнить вмешательство на клапанных структурах и/или сузить кольцо клапана, сохранив его функцию. Пластика клапана трудно исполнима при его кальцинозе, воспалительных изменениях.

Пластика аортального клапана с восходящей аортой

Одной из основных проблем при вмешательствах на аортальном клапане является необходимость пластики восходящего отдела аорты. Это может быть связано с распространенностью процесса на корень аорты и требовать дополнительных манипуляций. Хирург должен ими владеть.

Протезирование клапана

В настоящее время используются двустворчатые механические протезы клапанов сердца. Однако, необходимо все тщательно взвесить и определиться с возможностью использования биологического клапана, так как он исключает прием антикоагулянтов. Их недостатком является недолговечность и необходимость повторного вмешательства через 10-15 лет.

От 30% до 50% людей с биопротезами нуждаются в повторной операции через 10 лет. Поэтому такие протезы рекомендуются возрастным пациентам, пациентам с проблемами крови и пациентам, которые не могут применять антикоагулянты каждый день.

Механические протезы долговечны, однако, имеют ассоциированные осложнения (1%): гемолиз, тромбоз протеза, паннус.

Требуется ежедневный прием антикоагулянтов под контролем свертывающей системы крови (ПТИ более 80%, МНО 2,5-3,5). Исходя из этого, их имплантируют более молодым пациентам и тем, кто сможет принимать антикоагулянты каждый день.

Минимально инвазивные вмешательства

Отличаются от открытой хирургии двумя важными аспектами. Вместо одного большого разреза через грудину хирург выполняет несколько маленьких через грудную стенку. Хирург может выполнить вмешательство на бьющемся сердце, что уменьшает риск инсульта (больше характерно для операции реваскуляризации миокарда).

Преимущества:

• меньшая продолжительность нахождения в больнице;
• быстрый реабилитационный период;
• меньше рубцов;
• меньше осложнений, связанных с искусственным кровообращением.

Только хирург может поставить показания к миниинвазивному вмешательству. При возникновении осложнений возможна конверсия в стандартную “открытую” операцию с искусственным кровообращением.

Реабилитационный период

Обычно какое-то время после проведения операции пациенты находятся на аппарате искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). После восстановления самостоятельного дыхания необходима борьба с застойными явлениями в лёгких: для этого хорошо подходят резиновые шарики (или специальные устройства), которые пациент надувает 10-20 раз в сутки, тем самым вентилируя и расправляя лёгкие.

Следующая задача — это обработка и перевязка раны грудины. Через 7—14 дней раны кожи заживают и пациенту разрешают принять душ.

При операции производится рассечение грудины, которая затем скрепляется металлическими швами, так как это очень массивная кость и на нее приходится большая нагрузка. Для её более быстрого заживления необходимо обеспечить ей покой, для этого пользуются специальными медицинскими бандажами. Можно обходиться и без корсета, однако, известны случаи, когда у прооперированных больных прорезывались швы и расходилась грудина, в результате проводились повторные операции, хотя и не такие крупные. Поэтому больным рекомендуется приобрести и использовать грудной бандаж.

В случае нарушения или прекращения медикаментозных, диетических и физических мероприятий восстановительного периода возможны так называемые протезные осложнения.

Риски и осложнения

• послеоперационное кровотечение;
• воспалительный процесс послеоперационной раны;
• дыхательные осложнения;
• нарушения ритма сердца;
• болевые ощущения, связанные с нервными волокнами, спазмом мышц или вывихом реберных хрящей;
• энцефалопатии;
• проблемы с сохраненным клапаном или протезом;
• сердечная слабость, периоперационное повреждение миокарда, инсульт, летальный исход.

Необходимо связаться с врачом, если Вы почувствуете следующее:

• учащенное дыхание в покое или после небольшой нагрузки;
• нарушения ритма сердца;
• увеличение массы тела на 1 кг за один день, или на 2,5 кг за 7 дней, или появились отеки на нижних конечностях;
• головокружение, слабость;
• повышение температуры выше 37,8С;
• изменения со стороны послеоперационной раны (покраснение, отделяемое, припухлость, боль);
• боли в грудной клетке;
• патологическую подвижность, щелканье грудины.

Риск операции может рассчитать любой человек, используя международную таблицу подсчета риска кардиохирургических вмешательств EuroSCORE II, что занимает несколько минут.