Приказ Федерального медико-биологического агентства от 7 ноября 2005 г. N 362 "О порядке направления на госпитализацию (консультацию) в учреждения здравоохранения ФМБА России"
В целях выполнения задач, возложенных на Федеральное медико-биологическое агентство в части обеспечения прикрепленного населения медицинской помощью и совершенствования организации отдельных видов специализированной медицинской помощи, повышения ее доступности, соблюдения преемственности в лечении и упорядочения потока лиц, направляемых на госпитализацию (консультацию) приказываю:
1. Утвердить:
1.1. "Положение о направлении на плановую госпитализацию (консультацию) в Клинические (Центральные) учреждения здравоохранения и Центры ФМБА России" (Приложение N 1).
1.2. Образцы бланков направлений на госпитализацию (Приложения N 2, N 4, N 6).
1.3. Образцы бланков направлений на консультацию (Приложения N 3, N 5, N 7).
2. Руководителям учреждений здравоохранения ФМБА России:
2.1. Организовать выполнение утвержденного данным приказом "Положения о направлении на плановую госпитализацию (консультацию) в Клинические (Центральные) учреждения здравоохранения и Центры ФМБА России" (Приложение N 1).
2.2. Привести в соответствие с нормативными документами учетную документацию по госпитализации (консультации), обеспечить учреждение бланками направлений на госпитализацию и направлений на консультацию (Приложения N 2, N 3).
2.3. Ввести в действие бланки направлений на госпитализацию и направлений на консультацию с 01 января 2006 года.
3. Административно-хозяйственному отделу ФМБА России (А.И. Товстолужский) обеспечить тиражирование бланков направлений на госпитализацию и бланков направлений на консультацию, выдаваемых в ФМБА России (Приложения N 4, N 5, N 6, N 7).
4. Управлению организации медицинской помощи ФМБА России (С.А. Пьянков) предусматривать в планах работы проведение проверок выполнения учреждениями здравоохранения ФМБА России утвержденного данным приказом "Положения о направлении на плановую госпитализацию (консультацию) в Клинические (Центральные) учреждения здравоохранения и Центры ФМБА России".
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя ФМБА России Л.Н. Бежину.
Руководитель
В.В. Уйба

Приложение N 1
к приказу Федерального
медико-биологического агентства
от 7 ноября 2005 г. N 362
Положение о направлении на плановую госпитализацию (консультацию) в Клинические (Центральные) учреждения здравоохранения и Центры ФМБА России
1. Общие положения
1.1. Настоящее положение определяет порядок направления в Клинические (Центральные) учреждения здравоохранения и Центры ФМБА России прикрепленного населения на плановую госпитализацию (консультацию) для оказания специализированной медицинской помощи, в том числе и дорогостоящих (высокотехнологичных) ее видов.
1.2. К категории прикрепленных контингентов относятся лица, согласно перечню, утвержденному в установленном порядке.
1.3. Перечень Клинических (Центральных) учреждений здравоохранения и Центров ФМБА России утверждается руководителем Федерального медико-биологического агентства.
1.4. Планирование объемов специализированной медицинской помощи, в том числе дорогостоящих (высокотехнологичных) ее видов, осуществляется ежегодно с учетом заболеваемости в регионах и медико-демографической ситуации на отдельных территориях Российской Федерации.
1.5. Финансирование объемов специализированной медицинской помощи производится за счет средств федерального бюджета в рамках план-заданий (квот) для каждого Клинического (Центрального) учреждения здравоохранения и Центра ФМБА России.
1.6. Координацию деятельности Клинических (Центральных) учреждений здравоохранения и Центров ФМБА России по плановой госпитализации (консультации) и контроль качества оказания специализированной медицинской помощи осуществляет Управление организации медицинской помощи ФМБА России.
2. Порядок направления
2.1. Направлению на плановую госпитализацию (консультацию) в Клинические (Центральные) учреждения здравоохранения и Центры ФМБА России подлежат лица, которым требуются: отдельные специализированные виды медицинской помощи, дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи, уточнение диагноза, экспертиза связи заболевания с профессиональной деятельностью.
2.2. Клинические (Центральные) учреждения здравоохранения и Центры ФМБА России оказывают специализированную медицинскую помощь в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных, утвержденными в установленном порядке.
2.3. Лечащим врачом оформляется подробная выписка из истории болезни (амбулаторной карты) с обоснованием необходимости госпитализации (консультации), результатами лабораторно-инструментальных исследований, в том числе данными измерения внутриглазного давления у лиц старше 40 лет, данными осмотра стоматолога и санации полости рта, для женщин данные осмотр гинеколога (в течение месяца до плановой госпитализации), данные исследования крови на ВИЧ, RW, гепатит (при направлении на госпитализацию), заключениями консультантов, консилиумов, сведениями профмаршрута.
Подписанные в установленном порядке медицинские документы лечащий врач передает в соответствующее подразделение для отправки (факсом, электронной почтой, телефонограммой, почтой) заявки на госпитализацию (консультацию).
2.4. Принимающее учреждение обеспечивает предоставление в течение 5-ти рабочих дней ответа (решения) лечащему врачу о дате госпитализации (консультации) или отказе в госпитализации (консультации), что фиксируется в "Книге отказов".
2.5. Направление на госпитализацию (консультацию) должно иметь регистрационный номер, дату, подпись руководителя учреждения или заместителя руководителя по медицинской части; оно визируется в специальном отделе и заверяется печатью учреждения. В направлении указывается принадлежность направляемого к прикрепленным контингентам (согласно утвержденным перечням). Корешок направления остается в деле направляющего учреждения. Сроки хранения корешков определяются соответствующими нормативными актами.
2.6. Лицам прибывшим на госпитализацию (консультацию) необходимо иметь на руках: документ удостоверяющий личность (паспорт), страховой полис ОМС, выписку из истории болезни (амбулаторной карты) с результатами обследования, направление. Отсутствие страхового полиса у поступающих с территорий не участвующих в выполнении программ ОМС, не должно являться препятствием для их приема.
2.7. Перевод госпитализированных из одного лечебно-профилактического учреждения в другое в системе ФМБА России осуществляется по обоюдной договоренности руководителей или их заместителей по медицинской части без дополнительного согласования этого вопроса с Управлением организации медицинской помощи ФМБА России.
2.8. При отказе самого прибывшего лица от госпитализации данные обследования и лечения заносятся в книгу приемного отделения с указанием объема оказанной медицинской помощи (если она проводилась), причин отказа, рекомендуемых лечебно-профилактических мероприятий. При отказе принимающего учреждения в госпитализации (консультации) делаются соответствующие записи в "Книге отказов" приемного отделения, с объяснением причины отказа. В обоих случаях необходима подпись самого прибывшего лица.
2.9. Обращения граждан, ходатайства учреждений и организаций по вопросу госпитализации (консультации) лиц, не прикрепленных к учреждениям здравоохранения ФМБА России для бесплатного оказания медицинской помощи, рассматриваются в установленном порядке ФМБА России при наличии выписки из истории болезни (амбулаторной карты) с заключением врача, выданным не более чем за 30 дней до обращения.
Направления в указанных случаях выдаются в ФМБА России по согласованию со специальным управлением:
- руководителем ФМБА России,
- заместителем руководителя ФМБА России (куратором УОМП),
- начальником управления организации медицинской помощи ФМБА России (УОМП) или лицом его замещающим.
2.10. Госпитализация (консультация) граждан на хозрасчетной основе осуществляется в соответствии с нормативными документами по согласованию со специальным отделом принимающего учреждения.
2.11. Госпитализация иностранных граждан (лиц, не имеющих гражданства Российской Федерации) осуществляется по запросу руководителя учреждения здравоохранения (форма запроса прилагается) после согласования со спецуправлением ФМБА России и по разрешению должностного лица, указанного в пункте 2.9.
3. Источники финансирования
3.1. 3а счет средств федерального бюджета (в направлении указывается "за счет средств федерального бюджета") подлежат госпитализации (консультации) следующие категории лиц, прикрепленных к учреждениям здравоохранения ФМБА России для бесплатного оказания медицинской помощи:
3.1.1. Работники организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и государственные служащие центральных аппаратов соответствующих федеральных органов исполнительной власти (согласно утвержденного Правительством Российской Федерации перечня) и члены их семей (жена, муж, мать, отец, дети).
3.1.2. Население отдельных территорий (согласно утвержденного Правительством Российской Федерации перечня).
3.1.3. Государственные служащие центрального аппарата и работники подведомственных учреждений Федерального медико-биологического агентства и члены их семей (жена, муж, мать, отец, дети).
3.1.4. Вышедшие на пенсию с указанных выше организаций работники, находящиеся на бесплатном медицинском обеспечении в учреждениях здравоохранения ФМБА России:
- больные профессиональными заболеваниями;
- инвалиды и участники ВОВ и приравненные к ним лица, воины интернационалисты;
- участники ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС и приравненные к ним другие категории работников;
- лица, вышедшие на пенсию по списку N 1 и списку N 2.
3.1.5. Ветераны отраслей промышленности (согласно отраслевым положениям).
3.1.6. Ветераны центрального аппарата и подведомственных учреждений ФМБА России (согласно отраслевым положениям).
3.1.7. Вышедшие на пенсию государственные служащие центрального аппарата ФМБА России и центральных аппаратов соответствующих федеральных органов исполнительной власти.
3.2. Госпитализация (консультация) населения, не прикрепленного к учреждениям здравоохранения ФМБА России для бесплатного медицинского обеспечения, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в рамках территориальных программ ОМС в пределах установленных квот (в направлении указывается "за счет средств ОМС").
3.3. Госпитализация (консультация) по оказанию отдельных дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи, которые не проводятся в Клинических (Центральных) учреждениях здравоохранения и Центрах ФМБА России, осуществляется в рамках квот для субъектов Российской Федерации. Квоты устанавливаются приказом Минздравсоцразвития России и РАМЫ "Об организации оказания дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию (Росздрав) и Российской академии медицинских наук (РАМН)".
4. Госпитализация (консультация) по вопросам профессиональной патологии
Оказание консультативной и стационарной медицинской помощи по вопросам профессиональных заболеваний осуществляется в Центрах профессиональной патологии ФМБА России:
4.1. По проблемам воздействия на организм ионизирующей радиации, бериллия и других вредных производственных факторов - (Клиническая больница N 6, г. Москва),
4.2. По проблемам воздействия на организм вибрации и шума - (Клиническая больница N 83, г. Москва),
4.3. По проблемам воздействия на организм особо вредных химических факторов и отдаленных последствий их воздействия - (МСЧ N 40, г. Волгоград),
4.4. По проблемам влияния на организм компонентов ракетного топлива, воздействия шума и вибрации, особо вредных химических факторов и отдаленных последствий их воздействия - (МСЧ N 144, г. Санкт-Петербург).
4.5. По проблемам воздействия на организм вибрации, шума, пыли, характерных при проведении работ на предприятиях Российского центра атомного судостроения, - (ЦМСЧ N 58, г. Северодвинск Архангельской области),
4.6. По проблемам профессиональной патологии на предприятиях строительства, ремонта и утилизации атомных подводных лодок, а также при эксплуатации атомного ледокольного флота - (Центр профпатологии промышленной и морской медицины, г. Санкт-Петербург),
4.7. По проблемам профессиональной патологии на ПО "Маяк" - (Центр профессиональной радиационной патологии, г. Озерск Челябинской области).
5. Госпитализация (консультация) для оказания специализированной медицинской помощи
Оказание консультативной и стационарной специализированной медицинской помощи по отдельным видам осуществляется в Клинических (Центральных) учреждениях здравоохранения ФМБА России и расположенных на их базе специализированных Центрах:
5.1. Клиническая больница N 6 (г. Москва):
Онкология (онкогинекология, онкоурология, абдоминальная онкохирургия), малоинвазивная урология и андрология, челюстно-лицевая хирургия, гематология.
5.2. Клиническая больница N 83 (г. Москва):
Сосудистая хирургия, офтальмология, аллергология, иммунология, пульмонология, ревматология, кардиология (коронарография, коронаропластика, стентирование), нейрохирургия, торакальная хирургия, урология, литотрипсия, гемодиализ, эндокринология, психиатрия.
5.3. Клиническая больница N 84 (г. Москва): Медицинская генетика (брак и семья - консультативный прием)
5.4. Клиническая больница N 85 (г. Москва): Эндохирургия, лечение психических и поведенческих расстройств, наркология.
5.5. Клиническая больница N 86 (г. Москва): Офтальмология (микрохирургия глаза), травматология-ортопедия (эндопротезирование).
5.6. Клиническая больница N 119 (пос. Новогорск Московской обл.): Эндохирургия и новые клинические технологии, колопроктология, урология, нефрология, трансплантация почки, гемодиализ, литотрипсия, флебология, эндокринология, гепатология, кардиология (коронарография, стентирование).
5.7. Центральная клиническая больница восстановительного лечения - ЦКБВЛ (пос. Голубое Московской области): Восстановительное лечение и медицинская реабилитация.
5.8. Детская клиническая больница N 38 - Центр экологической педиатрии (г. Москва): Поликлиническая и стационарная педиатрическая помощь.
5.9. Клинический Центр стоматологии (г. Москва): Лечебная терапевтическая и хирургическая помощь, консультативная ортодонтическая и ортопедическая помощь.
5.10. Центральная психиатрическая больница (г. Электросталь Московской области):
Лечение психических и поведенческих расстройств, наркология.
5.11. ГНЦРФ - институт иммунологии (г. Москва): Поликлиническая и стационарная помощь при иммунопатологии.
5.12. Центральная медсанчасть N 81 (г. Северск Томской области): Хирургическая гастроэнтерология.
5.13. Центральная медсанчасть N 122 (г. Санкт-Петербург): Хирургия печени и желчевыводящих путей, лечение эндометриоза, рентгеноэндоваскулярная хирургия, лечение рассеянного склероза, лечение псориаза, имплантология в ортопедической стоматология, пульмонология (респираторный Центр).
5.14. Медсанчасть N 123 (г. Одинцово Московской области): Гнойная хирургия, острые отравления химической этиологии.
5.15. Центральная медсанчасть N 165 (г. Москва): Гепатология (консультативный прием).
5.16. Медсанчасть N 169 (г. Москва): Кардиология (консультативный прием).
Приложение
к пункту 2.11.
Форма  запроса на госпитализацию лица, не имеющего гражданства Российской
Федерации,
(направляется    в    2-х    экз.    в  ФМБА России: 1 экз.
возвращается в учреждение, 2-й - в дело)
_______________________________________________________________________
Учреждение  здравоохранения  ФМБА  России  (указать  название)     просит
разрешить  госпитализацию  (указать  Ф. И. О.   лица,   какой     страны,
паспортные данные)
Предварительный диагноз _________________________________________________
Предполагаемая дата госпитализации ______________________________________
Руководитель учреждения - Начальник спецотдела учреждения
Согласовано                                Разрешено
Начальник спецуправления ФМБА России       Руководитель ФМБА России
(Заместитель руководителя,
начальник управления
организации медицинской
помощи).

Приложение N 2
к приказу Федерального
медико-биологического агентства
от 7 ноября 2005 г. N 362
Направление на госпитализацию

---------------------------T--------------------------------------------¬
¦Отрывной талон N          ¦Полное наименование направляющего учреждения¦
¦От "__"_____20___г.       ¦___________________________________________ ¦
¦                          ¦                                            ¦
¦                          ¦                                            ¦
+--------------------------+--------------------------------------------+
¦ФИО _____________________ ¦Адрес учреждения: _________________________ ¦
¦_________________________ ¦                                            ¦
¦_________________________ ¦Телефон/факс. E-mail: _____________________ ¦
¦                          ¦                                            ¦
¦Диагноз: ________________ ¦Направление на госпитализацию N___ от       ¦
¦_________________________ ¦___20___ г.                                 ¦
¦_________________________ ¦Направляется ______________________________ ¦
¦                          ¦(Наименование ФГУЗ ФМБА России, куда выдано ¦
¦                          ¦направление)                                ¦
¦                          ¦ __________________________________________ ¦
¦Наименование учреждения,  ¦(ФИО больного)                              ¦
¦куда выдано направление   ¦Медицинская документация на _______ листах  ¦
¦_________________________ ¦прилагается                                 ¦
¦_________________________ ¦Руководитель ФГУЗ ФМБА России               ¦
¦_________________________ ¦___________________________________________ ¦
¦                          ¦(подпись, гербовая печать учреждения)       ¦
¦                          ¦За счет средств Федерального бюджета да нет ¦
¦                          ¦За счет средств ОМС                  да нет ¦
¦                          ¦_____________________________               ¦
¦                          ¦N страхового полиса                         ¦
L--------------------------+---------------------------------------------

На оборотной стороне

------------------------------------------------------------------------¬
¦            Основание для направления на госпитализацию                ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
¦Для прикрепленного контингента                                         ¦
¦______________________________________________________________________ ¦
¦Ф.И.O. является прикрепленным контингентом)                            ¦
¦Распоряжение N ____________ Печать                                     ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
¦_______________________________________________________________________¦
¦Начальник специального отдела         (Подпись)                        ¦
¦Для членов семьи           Действительно                               ¦
¦ ______________________________________________________________________¦
¦(Фамилия, имя, отчество) является                                      ¦
¦_______________________________________________________________________¦
¦(муж, жена, мать, отец, дети)                                          ¦
¦                             __________________________________________¦
¦(Ф.И.О. являющимся прикрепленным контингентом)                         ¦
¦Начальник специального отдела ____________________ (Подпись)           ¦
¦                                  Печать                               +
L------------------------------------------------------------------------

Приложение N 3
к приказу Федерального
медико-биологического агентства
от 7 ноября 2005 г. N 362
Направление на консультацию

---------------------------T--------------------------------------------¬
¦Отрывной талон N          ¦Полное наименование направляющего учреждения¦
¦От "___"________20____г.  ¦____________________________________________¦
+--------------------------+                                            ¦
¦                          ¦                                            ¦
+--------------------------+--------------------------------------------+
¦ФИО ______________________¦Адрес учреждения:___________________________¦
¦__________________________¦____________________________________________¦
¦__________________________¦Телефон/факс. E-mail:_______________________¦
¦                          ¦                                            ¦
¦                          ¦Направление на консультацию N__ от          ¦
¦                          ¦_________20____г.                           ¦
+--------------------------+--------------------------------------------+
¦Диагноз: _________________¦Направляется _______________________________¦
¦__________________________¦                                            ¦
¦__________________________¦(Наименование ФГУЗ ФМБА России, куда выдано ¦
¦                          ¦направление)                                ¦
+--------------------------+____________________________________________¦
¦                          ¦____________________________________________¦
¦Наименование учреждения,  ¦(ФИО больного)                              ¦
¦куда выданое направление  ¦                                            ¦
¦__________________________+--------------------------------------------+
¦__________________________¦Медицинская документация на _______ листах  ¦
¦__________________________¦прилагается                                 ¦
¦                          +--------------------------------------------+
¦                          ¦Руководитель ФГУЗ ФМБА России               ¦
¦                          ¦____________________________________________¦
¦                          ¦(подпись, гербовая печать учреждения)       ¦
¦                          ¦За счет средств Федерального бюджета да нет ¦
¦                          ¦За счет средств ОМС                  да нет ¦
¦                          ¦____________________________________        ¦
¦                          ¦N страхового полиса                         ¦
L--------------------------+---------------------------------------------

На оборотной стороне

------------------------------------------------------------------------¬
¦Основание для направления на консультацию                              ¦
¦                                                                       ¦
¦Для прикрепленного контингента                                         ¦
¦_______________________________________________________________________¦
¦(Ф.И.О. является прикрепленным контингентом)                           ¦
¦Распоряжение N______________ Печать                                    ¦
¦_______________________________________________________________________¦
¦Начальник специального отдела               (Подпись)                  ¦
¦Для членов семьи                Действительно                          ¦
¦_______________________________________________________________________¦
¦(Фамилия, имя, отчество) является                                      ¦
¦_______________________________________________________________________¦
¦(муж, жена, мать, отец, дети)                                          ¦
¦                             __________________________________________¦
¦(Ф.И.О. являющимся прикрепленным контингентом)                         ¦
¦Начальник специального отдела _________________________ (Подпись)      ¦
¦                                    Печать                             ¦
L------------------------------------------------------------------------

Приложение N 4
к приказу Федерального
медико-биологического агентства
от 7 ноября 2005 г. N 362
Направление на госпитализацию

---------------------------T--------------------------------------------¬
¦Отрывной талон N          ¦ Федеральное медико-биологическое           ¦
¦От "___"________20___г.   ¦ агентство (ФМБА России)                    ¦
¦ФИО_______________________¦Направление на госпитализацию N__ от __20_г.¦
¦__________________________¦Направляется                                ¦
¦__________________________¦___________________________________________ ¦
¦                          ¦      (Наименование ФГУЗ ФМБА России,       ¦
¦Диагноз:                  ¦          куда выдано направление)          ¦
¦__________________________¦                                            ¦
¦__________________________¦ __________________________________________ ¦
¦__________________________¦               (ФИО больного)               ¦
¦                          ¦Медицинская документация на ________ листах ¦
¦Наименование учреждения,  ¦прилагается                                 ¦
¦куда выдано направление   ¦Руководитель ФМБА России _________________  ¦
¦__________________________¦                           (подпись)        ¦
¦__________________________¦                                            ¦
¦__________________________¦За счет средств Федерального бюджета да нет ¦
¦Ходатайство               ¦За счет средств ОМС                  да нет ¦
¦__________________        ¦                                            ¦
¦__________________________¦                                            ¦
¦учреждение, N документа   ¦_________________________                   ¦
¦                          ¦N страхового полиса                         ¦
L--------------------------+---------------------------------------------

На оборотной стороне

--------------------------------T---------------------------------------¬
¦          Согласовано          ¦              Согласовано              ¦
+-------------------------------+---------------------------------------+
¦        подпись, печать        ¦            подпись, печать            ¦
L-------------------------------+----------------------------------------

Приложение N 5
к приказу Федерального
медико-биологического агентства
от 7 ноября 2005 г. N 362
Направление на консультацию

---------------------------T--------------------------------------------¬
¦Отрывной талон N          ¦Федеральное медико-биологическое агентство  ¦
¦От "__"_____20____г.      ¦(ФМБА России)                               ¦
+--------------------------+--------------------------------------------+
¦ФИО                       ¦Направление на консультацию N__ от __20_г.  ¦
¦__________________________¦Направляется ______________________________ ¦
¦__________________________¦____________(Наименование ФГУЗ ФМБА России, ¦
¦                          ¦куда выдпно направление)                    ¦
¦Диагноз:                  ¦                                            ¦
¦__________________________¦____________________________________________¦
¦__________________________¦(ФИО больного)                              ¦
¦                          ¦                                            ¦
¦Наименование учреждения,  ¦Медицинская документация на ____ листах     ¦
¦куда выдано направление   ¦прилагается                                 ¦
¦__________________________¦Руководитель ФМБА России                    ¦
¦__________________________¦                   _________________________¦
¦__________________________¦                                     подпись¦
¦Ходатайство               ¦За счет средств Федерального бюджета да нет ¦
¦__________________________¦За счет средств ОМС                  да нет ¦
¦учреждение, N документа   ¦_________________________                   ¦
¦                          ¦N страхового полиса                         ¦
L--------------------------+---------------------------------------------

На оборотной стороне

--------------------------------T---------------------------------------¬
¦          Согласовано          ¦              Согласовано              ¦
+-------------------------------+---------------------------------------+
¦        подпись, печать        ¦            подпись, печать            ¦
L-------------------------------+----------------------------------------

Приложение N 6
к приказу Федерального
медико-биологического агентства
от 7 ноября 2005 г. N 362
Направление на госпитализацию

---------------------------T--------------------------------------------¬
¦Отрывной талон N          ¦Федеральное медико-биологическое агентство  ¦
¦От "___"_______20___г.    ¦(ФМБА России)                               ¦
+--------------------------+--------------------------------------------+
¦ФИО _____________________ ¦Направление на госпитализацию N_ от _20__г. ¦
¦_________________________ ¦Направляется ______________________________ ¦
¦_________________________ ¦             (Наименование ФГУЗ ФМБА России,¦
¦                          ¦_______________________                     ¦
¦Диагноз: ________________ ¦куда выдано направление)                    ¦
¦_________________________ ¦____________________________________        ¦
¦_________________________ ¦(ФИО больного)                              ¦
¦Наименование учреждения,  ¦Медицинская документация на ___ листах      ¦
¦куда выдано направление   ¦прилагается                                 ¦
¦                          ¦Заместитель руководителя ФМБА России;       ¦
¦_________________________ ¦Начальник (заместитель начальника)          ¦
¦_________________________ ¦управления                                  ¦
¦_________________________ ¦организации медицинской помощи ФМБА России  ¦
¦                          ¦(соответствующее подчеркнуть)               ¦
¦Ходатайство _____________ ¦                                            ¦
¦_________________________ ¦                                            ¦
¦учреждение, N документа   ¦                       _____________________¦
¦                          ¦                          Подпись           ¦
¦                          ¦За счет средств Федерального бюджета да нет ¦
¦                          ¦За счет средств ОМС                  да нет ¦
¦                          ¦_____________________                       ¦
¦                          ¦N страхового полиса                         ¦
L--------------------------+---------------------------------------------

На оборотной стороне

--------------------------------T---------------------------------------¬
¦          Согласовано          ¦              Согласовано              ¦
+-------------------------------+---------------------------------------+
¦        подпись, печать        ¦            подпись, печать            ¦
L-------------------------------+----------------------------------------

Приложение N 7
к приказу Федерального
медико-биологического агентства
от 7 ноября 2005 г. N 362
Направление на консультацию

---------------------------T--------------------------------------------¬
¦Отрывной талон N          ¦Федеральное медико-биологическое агентство  ¦
¦От "__"_____20___г.       ¦(ФМБА России)                               ¦
+--------------------------+--------------------------------------------+
¦ФИО _____________________ ¦Направление на консультацию N__ от_ _20_г.  ¦
¦_________________________ ¦Направляется ______________________________ ¦
¦_________________________ ¦             (Наименование ФГУЗ ФМБА России,¦
¦Диагноз: ________________ ¦____________________________________        ¦
¦_________________________ ¦куда выдано направление)                    ¦
¦_________________________ ¦______________________________________      ¦
¦                          ¦(ФИО больного)                              ¦
¦Наименование учреждения,  ¦Медицинская документация на ___ листах      ¦
¦куда выдано направление   ¦прилагается                                 ¦
¦                          ¦                                            ¦
¦_________________________ ¦Заместитель руководителя ФМБА России;       ¦
¦_________________________ ¦Начальник (заместитель начальника)          ¦
¦_________________________ ¦управления организации медицинской помощи   ¦
¦                          ¦ФМБА России                                 ¦
¦Ходатайство ______        ¦(соответствующее подчеркнуть)               ¦
¦учреждение, N документа   ¦                      ______________________¦
¦                          ¦                            подпись         ¦
¦                          ¦За счет средств Федерального бюджета да нет ¦
¦                          ¦За счет средств ОМС                  да нет ¦
¦                          ¦_____________________                       ¦
¦                          ¦N страхового полиса                         ¦
L--------------------------+---------------------------------------------

На оборотной стороне

--------------------------------T---------------------------------------¬
¦          Согласовано          ¦              Согласовано              ¦
+-------------------------------+---------------------------------------+
¦        подпись, печать        ¦            подпись, печать            ¦
L-------------------------------+----------------------------------------